虽然美国GDP的16%都花在医疗方面，但效果却不好，还有15%以上的人没有医疗保险（大约4000万）。去年9月金融危机以来的12个月中，没有医疗保险的人数又增加了600万。最新数据（9月9日）表明，现在的贫困率（poverty rate）是上世纪90年代初以来最高的。相比之下，法国在医疗方面的花销是GDP的11%，而所有法国人都有医疗保险。 而且，美国医疗服务质量差，治疗效果不均，价格更是满天飞，几乎没有客观标准。人口老龄化只会使问题更加严重。

　　没有医疗保险的美国人是既不符合Medicare和Medicaid的标准，也没有雇主提供的医疗保险的那些人。他们或者失业，或者是个体户（self-employed），或者是小公司的雇员。小公司往往没有能力提供医疗保险，他们的员工惟一的选择就是买个人医疗保险（individual health plan）。而这样的私人保险因为逆向选择（adverse selection）因而价格昂贵（个人医疗保险的价格是集体保险价格的3倍以上），他们无法承受，于是成了医疗体制外的游民。

　　美国医疗费用连年攀升的另一个原因，是国会为了保护病人利益制定的法律（medical malpractice laws）。病人有权利根据这些法律为医疗事故起诉医生（医院），如果胜诉，医生（医院）要负法律责任。医生为了避免这些责任一方面购买保险（medical malpractice insurance），一方面要求病人做过多的检查，测试，采取保守治疗（defensive medicine）。从他们的角度说，所有的成本反正都是由病人的保险公司承担，于是保险公司不得不提高入保险的价格（insurance premium）。即使是雇主提供的集体医疗保险计划，一家四口人每年的身体保险也要在1.3万美元以上，个人保险价格就更高了，那些小公司和失业人员根本无法承受。

　　在如何降低私营医疗保险价格（insurance premium）的讨论中，保险市场是否是一个充分竞争的市场是其中一个焦点。在美国34个州里（共50个州）， 有75%的保险市场被控制在五个或更少的保险公司手中。在亚拉巴马州（Alabama），一个保险公司控制了将近90%的市场分额。一种增加竞争的办法是允许保险公司跨州营业（interstate competition），另一种办法是国家创建公立的保险机构，与私营保险公司竞争以降低产品价格，提高服务质量。共和党人士一般倾向前一种方案，民主党人士大多倾向后一种方案。

　　美国医疗体制改革的核心问题在于如何一方面控制医疗成本，一方面扩大医疗保险的覆盖面，而且还要给医务人员动力，提高服务质量和治疗效果，不能扼杀研发人员创新的积极性。如何把这些看起来相互矛盾的目标协调统一起来，就是这次体制改革的挑战。■