新医改后展望

    新医改方案历经3年酝酿，终于在2009年4月6日正式公布，这是对世界性难题开出的中国“药方”，也是中国医疗改革的纲领性文件。

    2009 年4 月6 日，中共中央国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）。《意见》中指出，2009-2011年重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。

    新医改方案还提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。新医改方案提出了坚持公共医疗卫生的公益性，把基本医疗卫生制度作为公共产品给全民提供的基本原则。

    医疗卫生体制改革是一项艰巨的任务，到目前，还没有一个国家和地区评价它的这项改革是成功的，原因在于医疗卫生服务领域的特点和难点都非常突出。我国医改未来三年重点实施方案是否奏效，对于成功实现整个医改方案的一系列目标具有十分重要的战略和战术意义。

    公立医院改革方向

    推进公立医院改革试点是医改方案中的亮点之一。由卫生部负责在试点地区制定公立医院区域布局和结构调整规划；鼓励社会资本投入医疗服务领域。探索政事分开、管办分开的有效形式；完善医院法人治理结构，推进人事制度改革。加强公立医院运行管理，建立以公益性为核心的公立医院监管制度。

    北京大学刘国恩认为，公立医院改革应该以提高效率为基本目标。一是要有比较充足的资源。二是要有高素质的人员队伍。他认为解决资源问题要从3个进行改革：

    第一，投资主体多元化。目前公立医院的资源中，有相当部分是国家财政投入。但国家财政投入只是一个方面，不可能完全依赖国家财政投入。出来在于更好地利用社会资源——面向社会组织，调动社会资源，扩大公立医院的供应能力，才是解决公立医院发展和效率的前提之一。所以，这次医改方案提出，公立医院投资主体要从过去的单元向多元转型。

    第二，资源经营市场化。动员和调动社会资源，不会损害公益性原则。有了这些资源以后，能够使得公立医院得到真正发展，并提高效率。社会注资以后，管理团队就要对投资主体负责，评判的标准就会越来越客观，就会通过市场的竞争规则来加以约束。所以，资源经营市场化是一个必然要求，再也不能管好管差都一个样了。

    第三，医疗机构法人化。医疗机构要逐渐脱离过去的行政管理模式，变成独立的法人，这样才能组成一个使用市场发展、适应社会要求的现代化医院管理团队。

    国家基本药物目录出台在即

    再有，为了更进一步优化医药销售制度，国家将建立基本药物优先选择和合理使用制度，所有零售药店和医疗机构均应配备和销售国家基本药物，满足患者需要。从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。新医改方案还允许患者凭处方到零售药店购买药物。基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。

    资料显示，截至2006年末，全国注册医疗机构(不含村卫生室)接近30万个，其中包括医院1.9万个，社区卫生服务中心(站)2.3万个，农村乡镇卫生院4万个，诊所(卫生所、医务室、护理站)20.6万个。由此可见，一旦企业的某个产品被纳入到基本药物目录中去，其销售前景相当可观。

    但如果新基本药物体制正式启动，一些依靠仿制药作为主打产品虽进入基本目录却没有被作为定点生产的中小制药企业，如果其产品又无法在药店打开销路和不能在市场上获得定价权的话，那等待它们的就是关停并转了。所以，生产普药的企业获得良好的生存空间有一个必要条件：不但品种要进入《国家基本药物目录》，而且在市场上要有话语权。如果进入目录的产品是独家或垄断产品就会有一定的议价能力和发展空间，这既能保障已有的市场份额，还能获得一定的利润。

    由于基本药物实行的是国家买单，在产品供应上又将实行“招标定点生产”等方式，那些规模大、品种多、实力强的国有大型企业可能更占有先机。外资企业有可能因为其产品“价高”而无法得到基本药物的定点生产资格。但也并非企业的产品定价低就能获得定点资格，如果中小型企业缺乏规模优势则同样很难胜出。

    基本药物制度的落实关键在于使用。国家基本药物目录品种可以作为医疗首选，基本医疗保险保证支付。而基本药物生产供应体系的建立则应按市场规律办事，医保用药更应该按科学治疗予以选择。所以，政府宏观调控的重点应该是《国家基本药物目录》的遴选，并将国家基本药物目录和基本医疗保险报销目录有机结合起来。

    全民医保目标

    在新医改5项改革中，健全医疗保障体系，实现全民医保，是整个医疗卫生体系改革的突破口。医疗保障体制涉及的是医疗服务的需求方。具体而言是两件事：一、谁来为医疗服务付费，或者简称医疗筹资问题；二、如何付费的问题。

    2007年初，政府曾提出了三个思路：一、启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点；二、积极推行新型农村合作医疗制度；三、建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度（或称“基本医疗卫生制度”）。实际上，这一思路一直沿用至今，成为新医改的主流方案。

    只要政府主导，大力推进上述前两项改革，并且巩固提高现有的城镇职工基本医疗保险，那么不仅人人可以享受大病统筹，而且人人享受基本卫生保健也终将水到渠成。这就是以公立医疗保险为主导来推进全民医保的思路。

  　简言之，这一思路就是争取做到城乡民众人人参保，平时缴纳医疗保险费，而在生病的时候，无论是大病还是小病，只须在医疗服务点支付20-30%的自付额即可，医疗费用的大部分将由医保机构支付。这一思路的好处是平稳过渡。换言之，通过现有医疗保障制度的渐进式改革，我们就能实现全民医保。

    现有的公共医疗保障体系由四部分组成：1）城镇职工医疗保险；2）城镇居民医疗保险；3）农村新型合作医疗；4）公费医疗体制。

    现行公费医疗体制固然存在一些弊病，但由于其覆盖面窄，影响面小，可以基本上维持不变。实际上，在很多以社会医疗保险为主干建立其医疗保障体系的国家中，例如德国，公务员享受公费医疗体制也是常规。因此，在确定了社会医疗保险为主的全民医保模式之后，没有必要取消现有的公费医疗体制，但是对此进行一些小改小革以控制费用的过快增长是完全必要的。

    我们现有的医疗保障体系基本上就是社会保险制度。我们只要渐进地改革现有的城乡三大公立医疗保险，实现城乡居民全覆盖，很多问题就可以得到解决。

    在城市，现有的“职工基本医疗保险”原本限制在“职工”，像儿童、尚未工作的青年人、没有单位的市民（尤其是老人）、个体户以及农民工，原本都不能享受这一医疗保障，后来其覆盖范围逐步向个体户和农民工扩展。虽然城镇职工医保本身的政策是广覆盖，但是截至2006年底，总参保人数还不到1.6亿，仅仅覆盖了不到47%的城镇从业人员和离退休者。

    我国城镇居民达5亿多人。因此，以城镇居民为基数，职工医保的覆盖面显然太小了。因此，政府推出了“城镇居民基本医疗保险”，自2007年8月23日开始在全国79个城市试点，力争用5-10年的时间在全国实现城市全民医保。把“职工”变成“居民”，并不是文字游戏。实际上，在此之前，吉林、广东、浙江、江苏等地已经开展了有关的试点，效果正在浮现。随着城镇居民医保试点范围的扩大以及城镇职工医保的巩固，在不久的将来，城镇实现“全民医保”是完全可以预期的。

    新型农村合作医疗制度本质上是一种自愿性公立医疗保险，农民自愿参加，政府对于参保给予普惠型补贴。这项制度于2003年启动，在最初的若干年内覆盖面很低，只是在过去的两三年内，经过各级政府的强力动员，覆盖面才达到80%以上。新农合未能实现全覆盖，主因在于保障力度较低，管理手续繁多。参合者看病治病时必须自费支付全额医疗费，然后再报销，最多也仅报销四成。在自愿参保的前提下，新农合如何增强对农民的吸引力是关键。自2006年开始，新农合的补贴在全国各地逐步增加。2007年，中央财政将安排补助资金101亿元，比去年增加了58亿元，无疑将积极推行新型农村合作医疗制度的发展。主管部门卫生部计划争取在今年使之覆盖80%的县，在十一五期间使其农民人口覆盖面达到80%以上。

    这三个公立医疗保险面向广大民众，其中城镇职工医保已经运行十年有余，新农合经历了五年多的发展历程，城镇居民医保则刚刚起步。在一些地区，例如珠三角和长三角地区的若干城市，农业和非农业户口之差别开始取消，城镇居民医保和新农合开始整合为一体化的“居民医保”。
如果这三项公立医疗保险制度都既覆盖门诊又保障大病统筹，那么覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，也就是人人享有基本卫生保健，也是可以实现的。