探寻医改路径

    公益化抑或市场化？行政主导还是市场配置？伴随着新医改方案的出台，关于医改路径选择的讨论也被推向高潮。

    福利的绝对改善和城乡医疗服务的相对不公

    抛开各种喧嚣和争议，回溯建国以来农村医疗卫生事业的发展，有两个基本的判断想必会赢得更广泛的共识：

    其一，农村基本医疗服务作为公共品的属性越来越被国家和社会认可。从上世纪六七十年代，依靠集体经济建立农村三级医疗网络，到改革开后随着农村集体经济的没落，被誉为“以最少投入获得最大健康收益”的农村合作医疗的土崩瓦解，再到新世纪，政府财政出资建立新型农村合作医疗，国家财政在农村医疗服务保障中扮演着越来越重要的角色。若以人均寿命和新生儿死亡率等一系列基本数据来考量，对绝大多数的农村民众来说，基本医疗服务的改善是毋庸置疑的。

    其二，城乡医疗卫生资源配置不均衡的状况并未根本改观。占人口总数30%的城市居民却享有着全国80%的医疗卫生资源。在广州、北京、上海等大城市，每百万人人均CT、MT等高科技设备的拥有量均已经超过美国、日本，位居全球前列。而与此同时，在农村，越来越多的农民因病致贫、因病返贫，“人走、网破、缺医、少药”成为农村医疗卫生现状最经典的描述。

    农村基本医疗卫生状况的绝对改善和城乡医疗服务的相对不公，恰是一个硬币的两面，共同构成了当下农村新医改所面临的基本图景。

    全民医保并非“政府出钱、农民受益”那么简单

    进入新世纪，“让农民分享改革开放的成果”成为实施各项惠农政策的指引和目标。由于对全能政府的惯性迷恋，许多政策的制定和执行中都贯穿着一个隐秘的逻辑：以政府为主导，依靠改革开放所带来的雄厚财政实力，向农民、农村输送利益。

    农民看病难、看病贵已成为当前农村最棘手的社会问题之一，上述改革思路也顺理成章的被一些人沿用至农村医改中。就在新医改方案出台的当口，陕北偏远小县——神木正进行着一场被当地人称作“全民免费医疗”的改革。受益人群覆盖全县干部职工和城乡居民，补贴标准每人每年高达约400元（远高于新医改方案中到2010年人均补贴120元的标准），这恰与新医改“让人人享有基本医疗卫生服务”的根本目标暗合。而其政府大包大揽的改革思路，更使“神木模式”具备了被舆论广泛讨论的样本价值。

    若将神木的医疗补贴标准在全国推而广之，那么单此一项，各级财政每年就要支出5000多亿元，这可以说是无法完成的任务。但即使可以完成，由政府大包大揽的医改思路也未必是最佳的选择。

    面对政府送到嘴边的“唐僧肉”，医生和患者都存在过度占用财政补贴的倾向，这种合谋必然带来逆向选择。虽然神木医改为避免这一情况的发生做了非常详细的规定，但“免费医疗”实施3个多月后，依旧出现了住院费用激增，医院病床爆满的现象。更令人担忧的是，“免费医疗定点医院”的出现已经破坏了当地医疗机构的竞争生态，失去了竞争的环境，医疗补贴标准的提高是否必然带来百姓医疗服务的改善，这大可存疑。

    很显然，单凭雄厚的财政外加“乌托邦式”的梦想，解决不了农民看病难、看病贵的难题。现实一点讲，以中国农村庞大的人口基数观之，在相当长的时间内，“低标准、广覆盖”都将是农村医疗保障的基本思路。

    事实上，市场化与公益化并不是非此即彼的单一选择，如何充分发挥财政的杠杆效应，激活社会资源和民间力量，合理调动政府职责与市场资源配置的功能，为农民供应高效的、多元化的医疗服务，这才是问题的关键所在。在医改大戏即将上演之际，神木“全民免费医疗”这出小插曲倒或许可以帮助公众厘清改革路径选择上的分歧与偏差。

    让政府的归政府，市场的归市场

    笼而统之的农村医改，若加以细分，或可分为三部分：建立公共卫生服务体系、医疗福利保障（新型农村合作医疗）改革和农村医疗服务供应体系改革。

    2003年非典爆发，暴露出我国农村公共卫生服务体系的缺陷。依托农村集体经济存在的县、乡、村三级卫生防疫保健网络，改革开放后已基本崩溃。承担农村防疫、疾控及保健任务的农村卫生站和赤脚医生，包产到户以来也纷纷解散。在市场转型的大背景下，农村基层卫生站从公立机构，转变为靠服务赚取收入的盈利组织。千疮百孔、残破不堪的公共卫生体系显然无法抵御重大疫情的侵袭。

    保障农村公共卫生安全，是政府义不容辞的责任。农村卫生服务体系的建立和改革，理应回归其公益属性。事实上，非典过后，各级政府已开始着手加强基层卫生防疫保健网络的修复。新医改方案对促进基本公共卫生服务均等化提出了具体的举措：按项目为农民免费提供基本公共卫生服务，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元。

    新型农村合作医疗的建立是农村医疗卫生改革的重要内容。新医改提出建立人人享有的基本医保制度，三年之内新型农村合作医疗覆盖至全体农民，新医改将其圈定为参保率提高90%以上。基本医保的报销比例也将逐步提高，2010年，各级财政对新农合个人账户的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准。政府财政对以“低标准、广覆盖”为原则的新型农村合作医疗的支持力度将越来越大。

    新型农村合作医疗实施了分级设置报销比例、鼓励在基层就医的政策，但事实上，由于农村基层医疗机构技术和人才缺失，难以满足农民的需求，许多农民更希望到大城市就医。如何实现新农合令医疗资源下沉的初衷，这一问题则涉及到城乡医疗卫生资源均衡配置以及农村医疗服务供应体系改革。

    新医改方案更青睐于由财政出资发展乡村卫生站和乡镇卫生院等基层医疗机构：2009年完成中央财政支持的2．9万所乡镇卫生院建设任务，再支持改扩建5000所中心乡镇卫生院。支持边远地区村卫生室建设，三年内实现全国每个行政村都有卫生室。

    事实上，早在2006年广东省就已推行了村医补贴政策，由省财政安排专项资金，每年对全省经济欠发达地区的村卫生站医生，按照每个行政村1万元标准给予补贴。同时，从2007年起，对乡镇卫生院按财政全额拨款的公益性医疗卫生事业单位进行改革和建设，省级财政对经济欠发达地区按每万人口配置10名医务人员，每年补贴每位乡医1.2万元。

    然而，看似公益性的改革，由于公益与市场的界限划定不清，改革后出现的问题已经逐步显现。尽管相关政策一再指出，村医补贴与对乡镇卫生院的拨款是政府出钱为村民购买服务，而非走计划经济的老路。但与村医积极争夺补贴名额相比，政策预设的补贴对象——村民却表现得相当冷淡，在很多地方甚至集体失语。其实，仔细分析这并不难理解。此项改革其实是一种“隔山打牛”式的政策，它希望通过改善农村卫生站的医疗条件，进而惠及当地村民。然而，补贴款能否公开、透明、规范的使用，群众是否具备相应的监督权，得到补贴的村医和卫生院的工作如何考核等等问题的落实，是村民能否最终得利的关键。从最终的结果看，由政府大包大揽的改革都难免走进“养人不养事”的怪圈。

    过度市场化的阴霾始终笼罩着新医改方案制定和实施的全过程。而事实上，眼下普遍存在的“看病难、看病贵”问题的症结不在市场化，而是政府一直以来对医疗卫生事业的投入不均衡，有限的政府投入，没有用于矫正市场失灵，而是盲目追随市场的力量，进而出现了政府与市场的双失灵。医改就是要让政府弥补市场的不足，而不是以取代或盲从市场的原则干预市场。

    因此，更为明智的路径选择是农村基层医疗服务供应体系以社会供应为主，调动社会资源和民间力量，鼓励和发展民办诊所，以市场竞争实现基层医疗卫生资源的合理配置，而政府财政对农村医疗机构的扶持，从“养人”转变为“养事”，从“发补贴”转变为“买服务”，通过政府于社会的通力合作，进而达到改善农民医疗福利的终极目标。