如果医药不分家，医院的选择或许仍将限制廉价药物供应，而定点生产方案的合理性亦受到质疑

　　【《财经网》特稿/记者 刘京京】在10月14日开始向社会征求意见的新医改方案中，“建立国家基本药物制度”备受瞩目。由于该制度涉及政府、医院、制药企业、商业公司等多方的利益，因此该制度不可避免地成了争论最激烈的焦点之一。

基本药物，还是廉价药物？
　　基本药物的概念由世界卫生组织（下称WHO）在1975年首次提出。2002年，WHO将其进一步定义为：可以满足人群优先卫生保健需求的药物。对于卫生系统而言，无论何时，都应有足够数量和适宜剂型的基本药物供应，价格也应让个人和社区支付得起。
　　WHO第一份基本药物目录于1977年制定，目的是为各国政府提供一个范本。随后，WHO每两年调整一次目录，最新的目录有312种药品。目前，WHO的193个会员国中有156个正式颁布了自己的基本药物目录，中国也是其中之一。
　　据北京大学政府管理学院教授顾昕介绍，在一些发达国家，基本药物这个概念并不受重视，因为它们的医保体系或者公费医疗体系，已经涵盖了大多数药物，没有必要对基本药物“特殊对待”。
　　但在中国，基本药物却面临着截然不同的境况。复旦大学公共卫生学院的叶露在其负责的《国家基本药物政策研究》（中国卫生政策支持项目利贫政策研究课题）中就指出，中国尚未建立起系统、完善的国家基本药物政策；社会公众对基本药物的认知程度不高；与基本药物相关的配套政策未具体落实；部分基本药物供应不足。
　　例如，北京市食品药品监督管理局2003年调查发现，在1500多种基本药物中，近500多种在北京市场无从寻觅。
　　一时之间，“因为基本药物制度不完善，以致患者缺少基本药物”成了舆论中“看病贵”的症结之一。也因此，新医改方案特别推出了基本药物制度。
　　不过，学术界中也有专家并不认同“中国基本药物可获得性较低”的说法。在中国经济体制改革研究会“医改课题组”10月11日举办的“中国新医改系列论坛”上，中国社科院经济研究所的朱恒鹏就指出，与其说“基本药物受到冷落”，不如说“廉价药物受到冷落”。
　　以国家食品药物监督管理局（下称国家药监局）、卫生部和WHO三方完成的研究报告为例，在山东、甘肃两省的63家医院中，2006年购入的西药品种中，基本药物的平均比例均高于三分之二；基本药物在处方中的品种比例则在70%-80%左右。也就是说，基本药物占了医院用药的很大一部分。
　　朱恒鹏认为，一个药品是否短缺，主要原因不在它是否属于“基本药物”，而是看它的价格。由于公立医院可以加价15%销售药物，自然会倾向于使用高价药物，需求带动供给，药物生产企业也就逐渐冷落廉价药物。而药监部门新特药审批政策的宽松，又使生产企业可以很容易地将廉价药物“包装”成新药，从而“身价百倍”。
　　因此，“公立医疗机构不愿意使用廉价药”才是问题的症结所在。解决基本药物问题的核心也在于改革公立医疗机构，实现医疗机构的“医药分开”。

定点生产合理性依然存疑
　　在新医改方案中，基本药物制度的主要形式为：基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上，统一制定零售价；城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。
　　针对这一设计，顾昕、中国社科院工业经济研究所研究员余晖、人力资源和社会保障部社会保障研究所助理研究员董朝晖等人提出了疑问：什么是“招标定点生产”和“集中采购”，“招标”和“采购”的主体又是谁，如何“直接配送”？“全部使用”是什么意思？其他机构所要求的使用比例又由谁来定、用什么方法定？如果这些都由卫生行政部门来决定，是否有回到“统购统销”时代之嫌？
　　顾昕表示，无论是WHO的建议还是国际经验，都没有为统购统销模式提供任何支持；即使是集中采购，也应满足“采购部门本身是消费者（如医保部门）”“有竞争性”“高度透明”三个要素。他推荐的改革措施为，政府取消对药品加价率的管制，代之以药品最高零售价的管制，同时辅之以医保机构付费机制的改革，医疗机构自然会关注药品的性价比。一旦如此，各种多元化的、基于市场竞争的集中采购模式将会应运而生。
　　在这种模式下，医院可实现“医药相对分开”，即医院不把销售药品作为维生手段，而是收入来源之一。但这种模式也面临自己的瓶颈，如医保付费机制的改革还在探索阶段、医保部门也存在垄断问题、医院的改革前途未明等。
　　当然，学术界也有其他的声音。例如，叶露在《国家基本药物政策研究》（下称《研究》）中就提出了两个方案。
　　其中，根本解决方案为：适当提高基本药物价格以激励生产企业；不定点生产；在药品配送环节中引入市场竞争机制；把国家基本药物目录与医保目录或新农合目录相衔接，对基本药物和非基本药物实施不同的补偿比，使消费者可以低价或免费使用基本药物目录；改变医疗机构的运行机制和支付方式。
　　这一方案显然更接近“市场派”的观点，政府对基本药物的行政干预也较少。不过，《研究》却表示，由于中国还处在市场经济的初级阶段，药品流通环节的许多问题错综复杂，如果政府监管无力和不到位，会带来诸多问题；而且针对每个环节存在问题而设计的方案解决起来颇费时间，因此“不推荐这种方案”。
　　与之相对的，《研究》提出的近期可行方案为：基本药物由各省的卫生部门或医保部门集中采购；对于用量较大的常用药，政府以略高于成本的价格激励生产，或根据组织集中采购时规模效应与企业进行议价；对于用量有限的常规药，政府采取订单采购的形式，实行定点生产或特许经营；用于罕见病治疗的药物，政府应定点生产、定点储存，统一按地区下发；在当地选择具有一定规模和物流能力的商业公司直接配送；医疗机构和零售药店实行零差率销售；基层医疗卫生机构实行收支两条线。
　　这套方案更接近新医改方案的思路。然而，这套方案也同样面临着难题：“定点”该如何进行才能保证公平合理；政府是否能制定出“合理”的药物价格；采购的药量该如何确定；收支两条线在做到医药彻底分开的同时，是否有利于医疗机构提升服务质量？事实上，这一方案所消耗的政府资源，并不比第一种方案更少。
　　药物流通企业九州通集团有限公司副总经理牛正乾则认为，“统购统销”的做法会导致基本药品生产和配送的行政垄断局面，这将严重损害药品生产和流通领域的竞争。没有竞争约束的行政垄断所必然产生的低效率和腐败，最终只会导致药价的进一步抬高和基本药物的进一步短缺。
　　很显然，如果政府以省为级别，组织部分企业定点生产、统一配送基本药物，可能随之而来的地方保护主义和政府权力寻租，会让一部分企业失去基本药物这个市场，而另一部分企业则可以在一定时间内稳占市场。政府主导下的利益格局重新分配，当然会引起行业人士的担忧与不满。
　　此外，一位不愿意透露姓名的专家表示，制度改革存在“路径依赖”，今天选择的路径，很可能会使日后进一步改革的方向受到限制。且不论“定点生产”的方式是否真的可行，一旦今天我们选择了这种路径，赋予政府太多的行政干预权，以后是否还有机会推行那种“根本解决的方案”，就成了最大的疑问。
　　此外，无论采用哪种模式，基本药物制度的推行，都需要政府财政做出足够的投入。在这个方面，政府到底将扮演什么样的角色，也值得关注。■

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