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卫生部反省西安交大医院“死婴事件”

    [10-13 18:13]  

卫生部专家调查组认定该医院忽视感染管理,未尽感染防控职责,同时存在瞒报事实

  【《财经网》综合报道】10月13日,卫生部发布通报,西安交通大学医学院第一附属医院(下称西安交大医院)严重医院感染导致八名婴儿死亡事件,是一起严重医院感染事件,并存在瞒报重大医院感染事件的事实。
  卫生部同时要求全国各级医疗机构以此为教训,全面整改。

医院感染致婴儿死亡
  西安交大医院新生儿科九名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等症状,其中八名新生儿于9月5日-15日间相继死亡,一名新生儿经医院治疗好转。
  卫生部组成的专家调查组经实地调查后指出,该事件为医院感染所致,是一起严重医院感染事件。
  卫生部通报指出,此事件暴露出西安交大附院的管理存在明显缺陷。
  该院没有依法建立有效的医院感染监测制度,不能及时发现医院感染病例和医院感染暴发,更没有分析感染源、感染途径,无法采取有效的处理和控制措施,甚至未按照《医院感染管理办法》的规定建立医院感染管理责任制,没有建立独立的医院感染管理部门。
  专家组经调查发现,该院的感染防控工作薄弱,诸多环节存在隐患。新生儿科建筑布局和工作流程不合理,人流与物流相互交叉;对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法;用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识;新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口的细菌超标严重。

存在瞒报问题
  卫生部的通报指出,医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例,医院未予报告,存在瞒报重大医院感染事件的事实。
  在八个婴儿在短时间连续死亡之后,该院并未按照相关规定报告当地卫生行政部门。直到9月23日,时逾一周,卫生部才接到举报信息。
  根据卫生部发布的《医院感染管理办法》,如出现五例以上医院感染,或者医院感染爆发导致患者死亡的,医院应在12小时内向当地卫生行政部门报告;省级人民政府卫生行政部门审核后,应在24小时内上报至卫生部。

卫生部“亡羊补牢”
  为了防止类似悲剧再次发生,卫生部要求全国各级医疗机构全面整改,同时要求卫生行政主管部门加大对医疗机构的监管力度,建立医疗安全责任制和责任追究制。
  卫生部强调,各级各类医疗机构应当高度重视医院感染的预防与控制;并且要完善并落实预防和控制医院感染的工作措施;加强医院感染监测工作,及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施。
  卫生部还要求,各级卫生行政部门对所辖区域内所有医疗机构进行医院感染管理工作专项检查,卫生部也将在全国范围内组织实施医院感染管理工作专项检查,并对检查结果进行通报。 ■

(《财经》实习记者 罗洁琪)

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